Descubre cómo leer un plan de salud y entender sus coberturas

Los porcentajes, topes y los distintos tipos de coberturas pueden hacer que tu plan parezca más complicado de lo que realmente es. Por eso, aprender a interpretar estos conceptos te permitirá saber dónde atenderte, cómo funciona tu cobertura, qué beneficios tienes disponibles y cuánto terminarás pagando. 

¿Qué es un plan de salud? 

Un plan de salud es el documento que establece las condiciones de cobertura, acordadas entre una persona y la isapre. En él se detalla cómo se bonifican prestaciones, tales como consultas médicas, exámenes, procedimientos, urgencias y hospitalizaciones. 

También incluye información sobre: 

• Prestadores preferentes 

• Cobertura de libre elección 

• Porcentajes de bonificación 

• Topes por prestación anuales 

• Beneficios adicionales 

• Condiciones particulares del contrato 

   

En otras palabras, tu plan de salud te permite saber qué cubre la isapre y cuánto debes pagar al hacer uso de las prestaciones. 

Para calcular correctamente las coberturas, no basta con observar el porcentaje. También debes considerar el prestador, precios y los topes correspondientes. 

¿Cómo leer un plan de salud de forma simple? 

Si bien, las tablas de cobertura reúnen mucha información en poco espacio, para interpretarlas con mayor facilidad, primero debes ubicar el tipo de prestación y luego responder estas preguntas: 

• ¿La atención es ambulatoria u hospitalaria? 

• ¿El centro médico es un prestador preferente? 

• ¿Qué porcentaje bonifica el plan? 

• ¿La prestación tiene un tope? 

• ¿El beneficio exige una autorización previa? 

   

Esta revisión permite anticipar cómo funcionará tu cobertura, aunque el copago definitivo dependerá del valor cobrado y de las condiciones particulares de tu atención. 

Cobertura ambulatoria y hospitalaria 

La cobertura ambulatoria corresponde a las atenciones que no requieren hospitalización. Aquí pueden incluirse consultas médicas, exámenes de laboratorio, procedimientos menores y tratamientos realizados durante el día. 

La cobertura hospitalaria se aplica cuando la atención requiere hospitalización, como una cirugía o un tratamiento, que contempla la utilización de una cama clínica. 

Una intervención realizada y finalizada durante el mismo día puede ser ambulatoria, aunque se efectúe en un pabellón. Por eso, antes de programar un procedimiento, conviene confirmar cómo será pagado y qué cobertura contempla el plan para esa modalidad. 

Prestador preferente y libre elección 

El prestador preferente es la clínica o red médica, donde el plan te entrega las condiciones de cobertura definidas como preferentes. Atenderte dentro de esa red te permite acceder a porcentajes o condiciones diferentes de las disponibles en otros centros. 

La libre elección permite atenderte con otros prestadores distintos a los preferentes, contemplados por tu plan, que están sujetos a topes y condiciones de cobertura establecidos. 

Por ejemplo, una consulta puede tener una bonificación preferente en una clínica determinada, pero esto no impide elegir a otro prestador. En la libre elección el monto que cubre la isapre es menor. 

Porcentajes de cobertura y bonificación 

El porcentaje muestra la proporción del valor, que puede bonificar la isapre. Por ejemplo, si una prestación indica un 80% de cobertura, esto no siempre significa que cubrirá el 80% del precio total, cobrado por la clínica en la que te atiendas. 

En el cálculo se debe considerar: 

• El arancel asignado a la prestación 

• El porcentaje establecido en el plan 

• El prestador elegido 

• El tope de bonificación, cuando corresponda 

• Las condiciones particulares del contrato

   

Por esta razón, un porcentaje alto no debe analizarse de manera aislada. Para conocer el monto estimado que deberás pagar, revisar también el tope y la modalidad de atención. 

Topes expresados en UF 

El tope indica el monto máximo que puede bonificar el plan por una prestación o dentro de un periodo determinado. En Isapre Esencial siempre los verás en Unidades de Fomento (UF) para que tengas mayor claridad. 

El documento puede establecer topes: 

• Por cada prestación 

• Por evento médico 

• Por beneficiario 

• Por año de vigencia del plan 

   

Si la bonificación calculada supera ese límite, la Isapre cubrirá hasta el tope y la diferencia será parte del copago. La Superintendencia de Salud señala que las Isapres pueden establecer topes anuales conforme a las condiciones del contrato. 

¿Y cómo funcionan los planes de salud de Isapre Esencial? 

Los planes de salud de Isapre Esencial se organizan en diferentes líneas, asociadas a clínicas o redes preferentes. Por eso, antes de elegir uno, conviene revisar cuál es el prestador principal y si coincide con el lugar donde acostumbras atenderte para mayor comodidad. 

Al comparar las opciones, fíjate especialmente en: 

• Cobertura hospitalaria 

• Cobertura ambulatoria 

• Clínica o red preferente 

• Cobertura de libre elección 

• Prestadores disponibles en tu región 

• Acceso a GES y CAEC 

• Beneficios preventivos y de bienestar 

   

En nuestra red preferente, las prestaciones incluidas se bonifican, según los porcentajes establecidos en tu plan.  

En Isapre Esencial no aplicamos topes en los aranceles de nuestros planes para las prestaciones pactadas y realizadas dentro de esta red. Por eso, antes de atenderte, revisa que el prestador y la prestación correspondan a las condiciones de tu contrato. 

Beneficios incluidos en los planes de Isapre Esencial 

Además de las coberturas médicas, los planes incorporan programas preventivos y beneficios enfocados en tu bienestar. Estos no reemplazan la cobertura del plan, pero pueden ampliar las alternativas disponibles para cuidar tu salud. 

A continuación, te contamos más de ellos: 

Nutrición sin Tope 

Las líneas de planes de Isapre Esencial cuentan con el beneficio Nutrición sin Tope en Clínica Alemana de Santiago. Así puedes atenderte las veces que necesites con nutricionistas, manteniendo el mismo copago correspondiente a la cobertura de tu plan. 

Nutrición sin Tope te permite recibir orientación relacionada a tu alimentación, hábitos saludables o necesidades nutricionales específicas en cada etapa de la vida. 

Alemana Sport 

Todos los afiliados de Isapre Esencial pueden acceder a un 40% de descuento en Alemana Sport, centro de Traumatología y Medicina Deportiva de Clínica Alemana Santiago. 

El beneficio contempla servicios como evaluación deportiva, masajes deportivos y planes de entrenamiento personalizados.  

Otros beneficios para cuidar tu salud 

En Isapre Esencial también te ofrecemos otros beneficios asociados a los planes de salud, como atención en clínicas preferentes y acceso a las redes definidas para GES y CAEC. 

Según la línea que contrates, podrás acceder a chequeos preventivos, prestaciones adicionales, alianzas o descuentos. Revisa tus beneficios incluidos en tu plan y las condiciones de acceso. 

¿Cómo elegir un plan de Isapre?