Preexistencias y uso de beneficios en Isapre: ¿cómo evitar inconvenientes en tu cobertura?

Informar de manera completa tus antecedentes de salud nos permite evaluar adecuadamente tu afiliación y definir las condiciones de tu cobertura. Cuando la información no está completa o los antecedentes entregados no coinciden con la realidad, pueden surgir inconvenientes que afecten al contrato e, incluso, tengan implicancias legales. 

¿Qué son las preexistencias? 

Las preexistencias son enfermedades, patologías o condiciones de salud físicas diagnosticadas a la persona antes de la firma de la Declaración Personal de Salud (DPS) o de que se incorpore a un nuevo beneficiario. 

Las preexistencias se deben informar en la DPS, haya o no requerido tratamiento, hospitalización o intervención quirúrgica, cualquiera sea la fecha de diagnóstico y su estado actual, incluso si la persona ya se ha recuperado y tiene el alta médica. 

De acuerdo a la normativa vigente, lo único que no se debe declarar son patologías referentes a salud mental, congénitas (diagnosticadas hasta los 28 días del nacimiento) y oncológicas, en donde hayan transcurrido 5 años desde el alta, luego del tratamiento radical sin recaídas posteriores. 

¿Qué se considera una enfermedad preexistente? 

Una enfermedad preexistente puede ser una patología, diagnóstico o condición de salud identificada antes de firmar tu Declaración Personal de Salud. Algunos ejemplos son: 

• Diabetes 

• Hipertensión arterial 

• Enfermedades cardiovasculares 

• Asma u otras enfermedades respiratorias crónicas 

• Lesiones que requieren controles o tratamiento 

• Cirugías realizadas, indicadas o pendientes 

• Enfermedades que se encuentran en tratamiento o seguimiento médico 

¿Es posible ingresar a una Isapre con preexistencias? 

Sí. Una persona puede solicitar su ingreso a una Isapre con preexistencias, pero debe informarlas correctamente en la DPS y entregar los documentos solicitados durante la evaluación. 

La Isapre analizará los antecedentes antes de aceptar la afiliación. En caso de enfermedades preexistentes declaradas, la normativa permite establecer restricciones temporales de cobertura, relacionadas específicamente con esas condiciones. 

Estas restricciones deben quedar informadas en el contrato y pueden aplicarse durante un plazo máximo de 18 meses desde su suscripción, y en situaciones excepcionales por 36 meses. 

Cabe destacar que declarar una enfermedad no significa automáticamente que la persona será rechazada. Permite que la solicitud sea evaluada con información completa y que el afiliado conozca las condiciones antes de firmar. 

¿Se puede hacer un cambio de Isapre con una preexistencia? 

Es posible solicitar un cambio de Isapre con una preexistencia, pero la nueva institución deberá evaluar la Declaración Personal de Salud (DPS) antes de aceptar la afiliación. 

Si el cotizante o alguno de sus beneficiarios tiene una enfermedad diagnosticada, se recomienda: 

• Informar todos los antecedentes solicitados 

• Presentar los documentos médicos correspondientes 

• Esperar la respuesta formal de la nueva Isapre 

• Revisar si existen restricciones temporales de cobertura 

• No finalizar el contrato vigente antes de confirmar la nueva afiliación 

La aceptación en la Isapre actual no obliga a otra institución a aceptar automáticamente la solicitud. Cada incorporación se evalúa de acuerdo con los antecedentes entregados y las normas vigentes. 

¿Qué es la Declaración Personal de Salud (DPS)? 

La Declaración Personal de Salud (DPS) es un cuestionario que debe completar la persona que solicita su ingreso a una Isapre. En este documento se informan sus antecedentes médicos y los de los beneficiarios que desea incorporar al contrato. 

Las preguntas que contienen se refieren a: 

• Enfermedades diagnosticadas 

• Hospitalizaciones 

• Intervenciones quirúrgicas 

• Tratamientos médicos 

• Medicamentos utilizados 

• Exámenes o estudios en curso 

• Otras condiciones solicitadas en el formulario 

La DPS forma parte del proceso de contratación. Por eso, debe ser revisada antes de firmarla. 

¿Para qué sirve la DPS en una Isapre? 

La DPS en una Isapre permite evaluar la solicitud de afiliación y registrar los antecedentes de salud conocidos al momento de contratar. 

También sirve para: 

• Identificar las enfermedades preexistentes declaradas 

• Evaluar la incorporación del cotizante y sus beneficiarios 

• Determinar si corresponde una restricción temporal 

• Informar las condiciones aplicables antes de firmar 

• Evitar diferencias posteriores sobre los antecedentes entregados 

• Dejar constancia de la información considerada durante la afiliación 

Completarla correctamente permite que, tanto la persona como la Isapre, conozcan las condiciones del contrato desde el inicio. 

¿Cómo completar correctamente la DPS? 

Para completarla correctamente es recomendable: 

1. Leer cada pregunta completa antes de responder 

2. Entregar información verdadera y actualizada 

3. Revisar los antecedentes de todos los beneficiarios 

4. Informar todos los diagnósticos en el formulario 

5. Incluir cirugías, tratamientos y hospitalizaciones cuando corresponda 

6. Consultar si una pregunta no se entiende 

7. No ocultar información por recomendación de terceros 

8. Revisar todas las respuestas antes de firmar 

9. Guardar una copia de la declaración y sus documentos asociados 

Si no recuerdas el nombre exacto de una enfermedad o la fecha de su diagnóstico, puedes revisar tus antecedentes médicos antes de responder. No conviene suponer que un dato carece de relevancia ni interpretar por cuenta propia qué información debe omitirse. 

¿Qué ocurre si omites información en tu DPS? 

Las consecuencias dependerán de las circunstancias. Si hubo intención de ocultar la patología no significa necesariamente que se termine el contrato. 

La Isapre deberá revisar, entre otros aspectos: 

• Si la omisión fue deliberada 

• Si existe una causa que permita justificar el error 

• Si la información omitida influyó en la decisión de contratar 

Según la regulación vigente, la omisión de una enfermedad preexistente no permite el término del contrato, salvo que la Isapre demuestre que le causó un perjuicio y que el contrato no se habría hecho si se hubiese conocido la condición del afiliado. 

Si existe una controversia, el afiliado puede reclamar primero ante la Isapre y luego acudir a la Superintendencia de Salud. 

Por último, aunque alguien recomiende no incluir un antecedente, la persona debe asegurarse de que su declaración contenga la información completa porque la responsabilidad de revisar la DPS recae en quien la firma. 

¿Qué se considera mal uso de beneficios? 

Se puede hablar de mal uso de beneficios cuando una persona actúa deliberadamente para engañar y obtener una cobertura, bonificación, reembolso u otro beneficio que no le corresponde, según su plan de salud. 

No se trata solamente de entregar un dato equivocado, ya que también debe haber una conducta intencional, como ocultar información conocida, alterar documentos o utilizar la identidad de otra persona. 

Entonces, el posible mal uso de beneficios está relacionado a diferentes etapas del contrato: 

• Solicitud de afiliación 

• Incorporación de beneficiarios 

• Uso del plan de salud 

• Presentación de gastos médicos 

• Solicitud de reembolsos 

• Entrega de licencias u otros documentos 

Cada caso debe revisarse, según sus antecedentes, ya que una inconsistencia por sí sola no demuestra la intención de engañar. 

Ejemplos de mal uso de beneficios relacionados con un plan de salud 

Estas son algunas conductas que pueden constituir el uso indebido del plan: 

• Ocultar deliberadamente una enfermedad diagnosticada en la DPS 

• Presentar boletas o facturas falsas para solicitar un reembolso 

• Solicitar reembolso por una prestación con un diagnóstico simulado 

• Presentar documentos contractuales que dan cuenta de un vínculo simulado 

• Modificar el monto, la fecha o los datos de un documento médico 

• Prestar la identidad de un beneficiario para que otra persona reciba atención 

• Incorporar a beneficiarios con antecedentes falsos 

• Presentar recetas, órdenes médicas o certificados adulterados 

• Omitir deliberadamente a una carga legal para obtener ventaja 

Además, la Superintendencia de Salud incluye entre los incumplimientos contractuales el recibir reembolsos por prestaciones no realizadas y omitir a un familiar, que debe ser incorporado como carga legal. 

Estos ejemplos no significan que todos los errores sean para obtener beneficios de forma maliciosa, pero para saberlo se debe analizar si hubo conocimiento o intento de obtener un beneficio indebido. 

¿Cuáles son las consecuencias del mal uso de beneficios? 

Las consecuencias dependerán del tipo de conducta, su gravedad, los antecedentes disponibles y las condiciones establecidas en el contrato. 

Entre las posibles consecuencias se encuentran: 

• Rechazo de una solicitud de reembolso 

• Pérdida de cobertura respecto de una preexistencia no declarada 

• Solicitud de devolución de montos obtenidos indebidamente 

• Término del contrato cuando se cumplan las condiciones legales 

• Revisión de otras prestaciones relacionadas con los documentos cuestionados. 

• Presentación de antecedentes ante la Superintendencia de Salud 

• Inicio de acciones judiciales si los hechos pueden constituir un delito 

La Isapre debe acreditar los hechos y respetar el procedimiento aplicable. Si una persona no está de acuerdo con la decisión puede presentar un reclamo y acompañar documentos que expliquen o respalden su situación. 

Más claridad hoy, menos inconvenientes mañana 

Contratar un plan de salud entrega derechos y coberturas, pero también te exige informar tus antecedentes médicos de manera transparente para que puedas utilizar correctamente los beneficios. 

Por eso, antes de firmar tu contrato con Isapre Esencial: 

• Responde responsablemente la DPS 

• Revisa los antecedentes de todos tus beneficiarios 

• Solicita orientación si una pregunta no te resulta clara 

• No firmes formularios incompletos 

• No aceptes recomendaciones para ocultar información 

• Guarda una copia de los documentos entregados 

Actuar con responsabilidad te permite establecer correctamente las condiciones de tu afiliación, evitar problemas y mantener una relación transparente con tu Isapre en el futuro.  

Recuerda que una declaración completa y verdadera protege tu contrato y te facilita el acceso adecuado a tus beneficios.