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Preguntas Frecuentes / Licencias Médicas

Licencias Médicas

¿Cómo se entera un cotizante si su licencia médica ha sido autorizada por la Isapre?

Esencial enviará, en un plazo de 2 días hábiles contados desde la fecha de pronunciamiento, la resolución por medio de correo certificado al domicilio del afilado.

Este pronunciamiento puede indicar aceptación, modificación o rechazo de la licencia médica y se registra en el formulario de licencia bajo firma del médico cirujano designado por Esencial. En el caso de rechazar la licencia, la medida será informada también al empleador del trabajador dependiente.

Debes tener en cuenta que a requerimiento del trabajadof y/o del empleador, Esencial deberá entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.

¿Puede la Isapre efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica?

Sí, Esencial puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica.

Si al momento de la entrevista, se realiza con personas distintas al trabajador, Esencial deberá exigir sus identificaciones e indicar la responsabilidad por la información entregada. Además, estas visitas no pueden ser sustituidas por llamadas telefónicas.

La visita debe efectuarse en horarios que no interrumpan el normal funcionamiento del hogar y puede ser realizada por Esencial o empresas verificadoras de domicilio.

¿Puede citarse a un peritaje al trabajador para evaluar el reposo médico de la licencia médica?

Sí, la Unidad Médica de Esencial está facultada para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas (a cargo de la institución) para evaluar el reposo médico de la licencia. Otras medidas para pronunciarse sobre las licencias médicas son:

  • Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia médica.
  • Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.
  • Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que se pronuncie sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento sobre la salud del trabajador.
  • Disponer cualquiera otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.

¿La Isapre puede solicitar antecedentes adicionales para pronunciarse respecto de una licencia médica?

Sí, una Isapre o el Fonasa pueden solicitar antecedentes adicionales para el pago de una licencia médica por incapacidad laboral.

Según lo señalado en el reglamento de licencias médicas, una Isapre o Fonasa puede solicitar el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.

¿La Isapre o la COMPIN pueden rechazar o reducir una licencia médica? ¿Cuáles serían las causales de este caso?

Sí, la Isapre puede rechazar, reducir o ampliar el período de reposo de una licencia médica. En caso de rechazo o reducción de una licencia médica, pueden aplicar las siguientes causales:

Causales médicas

Falta de justificación del reposo: Si se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que el trabajador asista a trabajar, o bien, que si originalmente el afiliado estaba impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo.
Pérdida de la temporalidad de la licencia médica: Si se determina que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo (irrecuperabilidad), corresponde rechazar las licencias médicas ya que es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.

Causales de orden jurídico

  • Falsificación o adulteración de la licencia médica
  • Entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada
  • Enmendadura de la licencia: En estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada
  • Realización de trabajo remunerados o no remunerados, durante el período de reposo dispuesto en la licencia

Causas de orden administrativo

  • No obtener la calidad de trabajador dependiente o independiente
  • Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador
  • Incumplimiento del reposo. Aunque es necesario aclarar que no se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el profesional médico, si se acredita
¿Dónde reclama un trabajador -dependiente o independiente- cotizante de Isapre frente al rechazo o reducción de una licencia médica

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectur el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía

Si la COMPIN acoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.

Si la Isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.

Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la Isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañado de la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos que disponga.

¿En qué casos la Isapre puede devolver una licencia?

La Isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:

  1. Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica
  2. Cuando falte la firma del trabajador
  3. Cuando una licencia médica haya sido enmendada
  4. Cuando se omita por parte de los empleadores o trabajadores independientes los antecedentes administrativos que sean de su responsabilidad

¿Qué es el subsidio por incapacidad laboral (SIL)?

El subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador mientras éste se encuentra con licencia médica autorizada.

¿Cuál es el plazo en que se debe pagar un subsidio por incapacidad laboral?

Un subsidio por incapacidad laboral se debe pagar, al menos, con la misma periodicidad que la remuneración, sin que pueda ser superior a un mes.

¿Se considera en la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente, las remuneraciones ocasionales o asignaciones que correspondan a períodos mayores que un mes?

No se considera, por ejemplo los aguinaldos o bonos que de acuerdo al contrato de trabajo se paguen en una fecha o época determinada, tales como: fiestas patrias, navidad, bonos de escolaridad. Tampoco deben incluirse las remuneraciones que correspondan a períodos superiores a un mes, por ejemplo, una gratificación que se paga una vez al año.

¿Dónde debe reclamar un afilidado de Isapre el pago del subsidio por incapacidad laboral?

El afiliado a quien le ha sido rechazado el derecho a subsidio por incapacidad laboral o estima que el monto pagado no está correcto, podrá apelar a la Subcomisión de Salud, (COMPIN) correspondiente al domicilio que fije en el contrato de salud con la Isapre.

El reclamo debe formularse dentro del plazo de 15 días hábiles contados desde la fecha en que se notificó el rechazo del beneficio o en que se le efectúo el pago que se estima insuficiente.

En el caso que la resolución del COMPIN mantenga el rechazo, podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 6 meses contados desde la emisión de la resolución de rechazo

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