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Ley Ricarte Soto

Cubre el 100% del valor de los medicamentos, dispositivos médicos o alimentos de alto costo, que se encuentran expresamente garantizados para cada problema de salud definido, según el decreto que los fija. Para algunos de estos problemas de salud, también garantiza la cobertura del examen de confirmación diagnóstica definido, exámenes específicos que, siendo también de alto costo, le permitirán verificar si posee el problema de salud.

Es responsabilidad del médico tratante informar sobre las prestaciones garantizadas del Sistema. Además, puedes consultar a través de los canales de atención disponibles en Superintendencia de Salud, Ministerio de Salud y Fonasa.

No es necesario hacer trámites en Esencial. Una vez que Fonasa reciba la postulación de su médico tratante, informará directamente este hecho a Esencial, y activaremos inmediatamente la CAEC, por ser un requisito para que opere el Sistema.

Licencias Medicas

Esencial enviará, en un plazo de 2 días hábiles contados desde la fecha de pronunciamiento, la resolución por medio de correo certificado al domicilio del afilado.

Este pronunciamiento puede indicar aceptación, modificación o rechazo de la licencia médica y se registra en el formulario de licencia bajo firma del médico cirujano designado por Esencial. En el caso de rechazar la licencia, la medida será informada también al empleador del trabajador dependiente.

Debes tener en cuenta que a requerimiento del trabajadof y/o del empleador, Esencial deberá entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.

Sí, Esencial puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica.

Si al momento de la entrevista, se realiza con personas distintas al trabajador, Esencial deberá exigir sus identificaciones e indicar la responsabilidad por la información entregada. Además, estas visitas no pueden ser sustituidas por llamadas telefónicas.

La visita debe efectuarse en horarios que no interrumpan el normal funcionamiento del hogar y puede ser realizada por Esencial o empresas verificadoras de domicilio.

Sí, la Unidad Médica de Esencial está facultada para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas (a cargo de la institución) para evaluar el reposo médico de la licencia.

Otras medidas para pronunciarse sobre las licencias médicas son:

  • Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia médica.
  • Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.
  • Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que se pronuncie sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento sobre la salud del trabajador.
  • Disponer cualquiera otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.

Sí, una Isapre o el Fonasa pueden solicitar antecedentes adicionales para el pago de una licencia médica por incapacidad laboral.

Según lo señalado en el reglamento de licencias médicas, una Isapre o Fonasa puede solicitar el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.

Sí, la Isapre puede rechazar, reducir o ampliar el período de reposo de una licencia médica.

En caso de rechazo o reducción de una licencia médica, pueden aplicar las siguientes causales:

Causales médicas

Falta de justificación del reposo: Si se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que el trabajador asista a trabajar, o bien, que si originalmente el afiliado estaba impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo.

Pérdida de la temporalidad de la licencia médica: Si se determina que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo (irrecuperabilidad), corresponde rechazar las licencias médicas ya que es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.

Causales de orden jurídico

  • Falsificación o adulteración de la licencia médica.
  • Entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.
  • Enmendadura de la licencia: En estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada.
  • Realización de trabajos remunerados o no remunerados, durante el período de reposo dispuesto en la licencia.

Causales de orden administrativo

  • No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.
  • Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.
  • Incumplimiento del reposo. Aunque es necesario aclarar que no se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el profesional médico, si se acredita.

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía.

Si la COMPIN acoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.

Si la Isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.

Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la Isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañando la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos que disponga.

La Isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:

1. Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica.
2. Cuando falte la firma del trabajador.
3. Cuando una licencia médica haya sido enmendada.
4. Cuando se omita por parte de los empleadores o trabajadores independientes los antecedentes administrativos que sean de su responsabilidad.

El subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador mientras éste se encuentra con licencia médica autorizada.

Un subsidio por incapacidad laboral se debe pagar, al menos, con la misma periodicidad que la remuneración, sin que pueda ser superior a un mes.

No se consideran, por ejemplo los aguinaldos o bonos que de acuerdo al contrato de trabajo se paguen en una fecha o época determinada, tales como: fiestas patrias, navidad, bono de escolaridad. Tampoco deben incluirse las remuneraciones que correspondan a períodos superiores a un mes, por ejemplo, una gratificación que se paga una vez al año.

El afiliado a quien le ha sido rechazado el derecho al subsidio por incapacidad laboral o estima que el monto pagado no está correcto, podrá apelar a la Subcomisión de Salud, (Compín) correspondiente al domicilio que fije en el contrato de salud con la Isapre.

El reclamo debe formularse dentro del plazo de 15 días hábiles contados desde la fecha en que se notificó el rechazo del beneficio o en que se le efectúo el pago que se estima insuficiente.

En el caso que la resolución de la COMPIN mantenga el rechazo, podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 6 meses contados desde la emisión de la resolución de rechazo.

Ley Urgencias

Debido que se trata de una hospitalización que requiere atención inmediata e impostergable deberás acudir al centro de salud más cercano, pese a que sea un prestador ajeno a la red CAEC. Sin embargo, es importante que entiendas que el otorgamiento de este beneficio adicional estará supeditado al cumplimiento en forma conjunta a las siguientes condiciones:

  • El beneficiario o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC a Esencial.
  • El médico tratante deberá autorizar el traslado.
  • Esencial derivará al paciente a un prestador de la red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.

El paciente deberá ingresar al establecimiento de la red CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

La Ley de Urgencia es un beneficio que tiene todo ciudadano chileno con previsión de salud (Fonasa o Isapre) en situaciones de riesgo vital o incapacidad funcional grave y que permite, por derecho, consultar en cualquier servicio de urgencia y ser atendido, independiente del domicilio del paciente.

Luego de que el paciente haya sido estabilizado y pueda ser trasladado, el familiar más cercano o representante legal debe optar por una modalidad de atención de acuerdo a su plan de salud.

El servicio de Urgencia hace la notificación a Esencial con el certificado de Ley de Urgencia firmado por el médico en el momento del ingreso. El paciente, hasta el momento de la estabilización no debe presentar documentos adicionales.

Tras la estabilización del paciente, éste deberá escoger la modalidad de atención según su plan de salud.

GES

Una vez que tu solicitud GES ha sido aprobada, Esencial te designará un prestador perteneciente a nuestra red cerrada y tras aceptarlo, deberás atenderte con dicho prestador.

Cualquier otro problema de salud que no se encuentre dentro de los 85 indicados, no será cubierto por las GES. Sin embargo, si necesitas cubrir otro tipo de prestaciones, éstas tendrán la cobertura normal de tu plan de salud y, en el caso que corresponda, podrán tener la cobertura CAEC.

El deducible equivale a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con un tope anual de UF 122 por evento. Una vez completado el deducible, la Isapre financiará el 100% por un periodo de un año (deducible anual).

Para acceder a las Garantías Explícitas de Salud, tu diagnóstico debe estar incluido dentro de las 85 patologías GES y además deberás cumplir con los requisitos establecidos en el decreto, tales como: edad, sexo o condición de salud.

CAEC

Es todo diagnóstico, enfermedad, tratamiento o patología de alto costo hospitalaria y algunas ambulatorias que signifique para el beneficiario pagar un monto superior al deducible y que no esté considerada dentro de las patologías GES.

No, solo los copagos que tienen origen en un gasto hospitalario asociado a la patología CAEC y los ambulatorios especificados en la normativa vigente (quimioterapia, radioterapia, drogas inmunosupresoras), realizados en la red CAEC de Esencial.

Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales (clínicas, centros médicos) que Esencial pone a disposición de sus afiliados y afiliadas con el propósito de otorgarles la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).

Sí, para activar la CAEC es necesario que una persona afiliada o su representante contacte a Esencial.

Si él o la paciente se hospitaliza de urgencia en un prestador de la red CAEC, el aviso de debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.

Por el contrario, si el o la paciente se hospitaliza en un establecimiento que no forma parte de la red CAEC, se debe dar aviso inmediato a Esencial y solicitar el ingreso a la red CAEC. Además, el personal médico tratante deberá autorizar el traslado para que Esencial pueda derivar al paciente a un prestador de la red CAEC. Esta acción cuenta con un plazo de 2 días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva en conjunto con la documentación necesaria.

El deducible se debe pagar anualmente. Éste se acumula durante un año contado desde la fecha en que la persona beneficiaria registre el primer copago, esto es, desde la fecha en que se otorgue la primera prestación cubierta, que tenga su origen en una enfermedad catastrófica.

Excedentes y Excesos

Puedes conocer esta información ingresando a tu Sucursal Virtual, con tu RUT y clave.

Sí, los excedentes acumulados en tu cuenta se reajustan de acuerdo con la variación que experimente el IPC y obtendrán el interés promedio pagado por los bancos en operaciones reajustables de no más de un año.

No, salvo en un caso de excepción en que se permite la renuncia con el solo objeto de pagar beneficios adicionales de contratos colectivos, de salud, contratos individuales compensados, y de aquellos contratos que señale la Superintendencia de Salud mediante una norma de carácter general.

En este caso, los fondos acumulados en la cuenta corriente individual pasarán a los herederos.

La devolución de excesos sólo aplica para aquellos afiliados a quienes se les adeuda una cantidad acumulada superior a 0,07 UF. Los montos inferiores a 0,07 UF deberán considersrse en el siguiente período de devolución en la medida que, sumados a nuevos excesos, presenten una cifra superior a 0,07 UF.

Otras preguntas de interés

El Programa Nacional de Alimentación Complementaria o PNAC, fue implementado en el año 2015 por el Ministerio de Salud con el objetivo de promover actividades de apoyo nutricional de tipo preventivo y de recuperación.
Como parte de esta iniciativa también se sumó el subprograma "Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca o APLV", el que tras la Resolución Exenta N°27 en 2019, expandió la cobertura del PNAC a todos los niños y niñas menores de 2 años con diagnóstico confirmado de alergia a la proteína de la leche de vaca, independiente de su sistema previsional.
Puedes revisar más detalles y cómo acceder a este beneficio en Aquí

Trámites

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Medicina Preventiva

Es un programa que busca pesquisar a tiempo enfermedades o condiciones de salud, mediante la realización de determinadas prestaciones de salud que permitan confirmar o descartar el diagnóstico.

Este plan se encuentra disponible de manera gratuita para todos los beneficiarios de Esencial; y dependiendo del grupo etario al que pertenezcan podrán acceder a los distintos programas con sus respectivos exámenes.

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